TERAPI CAIRAN

I. TERAPI CAIRAN
Pengantar
Dengan makan dan minum tubuh kita mendapat air, elektrolit, karbohidrat, lemak, vitamin dan zat-zat lainnya. Dalam waktu 24 jam jumlah air dan elektrolit yang masuk dan keluar melalui kemih, tinja, keringat dan uap pernapasan pada orang dewasa kira-kira sama seperti pada tabel di bawah ini.
Masukan (ml per 24 jam) Keluaran (ml per 24 jam)
Minum 800 – 1700 Urine 600 – 1600
Makan 500 -1000 Faeces 50 – 200
Oksidasi 200 – 300 IWL 850 – 1200
Jumlah 1500 – 3000 Jumlah 1500 – 3000
Terapi cairan dibutuhkan jika tubuh tidak dapat memasukkan air, elektrolit, dan zat-zat makanan secara oral misalnya pada keadaan pasien harus puasa lama (misal karena pembedahan saluran cerna), perdarahan banyak, syok hipovolemik, anoreksia berat, mual muntah terus-menerus, dll. Dengan terapi cairan, kebutuhan air dan elektrolit dapat terpenuhi. Selain itu, dalam keadaan tertentu terapi cairan dapat digunakan sebagai tambahan untuk memasukkan obat dan zat makanan secara rutin atau dapat juga digunakan untuk menjaga keseimbangan asam-basa.

Komposisi Cairan Tubuh
Kandungan air pada saat bayi lahir adalah sekitar 75% BB dan pada saat berusia 1 bulan sekitar 65% BB. Komposisi cairan pada tubuh dewasa pria adalah sekitar 60% BB, sedangkan pada dewasa wanita 50% BB. Sisanya adalah zat padat seperti protein, lemak, karbohidrat, dll.
Air dalam tubuh berada di beberapa ruangan, yaitu intraseluler sebesar 40% dan ekstraseluler sebesar 20%. Cairan ekstraseluler merupakan cairan yang terdapat di ruang antarsel (interstitial) sebesar 15% dan plasma sebesar 5%. Cairan antarsel khusus disebut cairan transeluler misalnya cairan serebrospinal, cairan persendian, cairan peritoneum, dll.
Komposisi cairan intra dan ekstraseluler diuraikan pada tabel di bawah ini:
CIS CES
Plasma Interstitial
Natrium 15 142 144
Kalium 150 4 4
Calsium 2 5 2,5
Magnesium 27 3 1,5
Clorida 1 103 114
HCO3 10 27 30
HPO4 100 2 2
SO4 20 1 1
Asam organik – 5 5
Air melintasi membran sel dengan mudah, tetapi zat-zat lain sulit melintasinya atau membutuhkan proses khusus supaya dapat melintasinya; oleh sebab itu komposisi elektrolit di luar dan di dalam sel berbeda. Cairan intraseluler banyak mengandung ion K, Mg dan fosfat; sedangkan cairan ekstraseluler banyak mengandung ion Na dan Cl.
Plasma adalah darah dikurangi sel-sel darah seperti eritrosit, leukosit dan trombosit. Serum adalah plasma darah dikurangi faktor-faktor pembekuan misalnya fibrinogen dan protrombin. Hematokrit adalah persentase volume eritrosit di dalam darah.
Pergerakan air
Tekanan osmotik adalah tekanan yang dibutuhkan untuk mencegah perembesan (difusi) cairan melalui membran semipermeabel ke dalam cairan lain yang konsentrasinya lebih tinggi. Membran semipermeabel adalah membran yang dapat dilalui air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein.
Tekanan osmotik plasma adalah 285 ± 5 mOsm/L. Larutan yang mempunyai tekanan osmotik sama disebut larutan isotonik (misalnya NaCl 0,96%, dekstran 5%, Ringer-Laktat), larutan yang mempunyai tekanan osmotik lebih rendah disebut larutan hipotonik (misalnya akuades) dan larutan yang mempunyai tekanan osmotik lebih tinggi disebut larutan hipertonik.
Kebutuhan Air dan Elekrolit
Kebutuhan cairan basal (rutin, rumatan) adalah 30-40 ml/kgBB/hari pada orang dewasa. Untuk menentukan kebutuhan cairan pada anak-anak dapat digunakan pedoman sbb:
• 4 ml/kgBB/jam untuk berat badan 10 kg pertama
• 2 ml/kgBB/jam tambahkan untuk berat badan 10 kg kedua
• 1 ml/kgBB/jam tambahkan untuk sisa berat badan selanjutnya

Contoh
Pasien dengan berat badan 23 kg, maka kebutuhan cairan basalnya adalah:
(4 x 10) + (2 x 10) + (1 x 3) = 63 ml/jam
TERAPI CAIRAN
Definisi
Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti milieu interiur dalam batas-batas fisiologis.
Indikasi, antara lain:
– Kehilangan cairan tubuh akut
– Kehilangan darah
– Anoreksia
– Kelainan saluran cerna
Tujuan
Tujuan pemberian terapi cairan dijabarkan pada bagan di bawah ini.
Teknik Pemberian
Prioritas utama dalam menggantikan volume cairan yang hilang adalah melalui rute enteral / fisiologis misalnya minum atau melalui NGT. Untuk pemberian terapi cairan dalam waktu singkat dapat digunakan vena-vena di punggung tangan, sekitar daerah pergelangan tangan, lengan bawah atau daerah cubiti. Pada anak kecil dan bayi sering digunakan daerah punggung kaki, depan mata kaki dalam atau kepala. Pemberian terapi cairan pada bayi baru lahir dapat dilakukan melalui vena umbilikalis.
Penggunaan jarum anti-karat atau kateter plastik anti trombogenik pada vena perifer biasanya perlu diganti setiap 1-3 hari untuk menghindari infeksi dan macetnya tetesan. Pemberian cairan infus lebih dari 3 hari sebaiknya menggunakan kateter besar dan panjang yang ditusukkan pada vena femoralis, vena cubiti, vena subclavia, vena jugularis eksterna atau interna yang ujungnya sedekat mungkin dengan atrium kanan atau di vena cava inferior atau superior.
Sifat-Sifat Plasma Substitute yang Ideal
Sifat-sifat plasma substitute yang ideal adalah:
• pH, tekanan onkotik dan viskositas sebanding dengan plasma darah
• Efek volume yang cukup untuk periode waktu tertentu tanpa resiko overload pada sistem cardiovaskuler atau terjadinya edema
• Meningkatkan mikrosirkulasi dan memperbaiki diuresis
• Tidak mengganggu homeostasis
• Tidak mengganggu blood grouping dan cross matching
• Akumulasi minimal pada sistem retikuloendotelial
• Lama penyimpanan produk panjang
• Ekonomis

Karakteristik Berbagai Plasma Substitute
Kriteria Whole blood Larutan elektrolit Albumin 20% Dekstran
40+10 HES 6% Haemaccel
pH 7,3 – 7,4 5,5 – 6,5 6,47 – 7,2 4,5 – 5,7 5,0 – 7,0 7,0 – 7,6
BM rata-rata – – 66.000 40.000 200.000/ 450.000 35.000
Tekanan osmotik Fisiologis Non-osmotik Iso-osmotik Hiper-osmotik Hiper-osmotik Iso-osmotik
Keseimbangan cairan intravaskuler-interstitial Terpelihara Resiko edema Perbaikan Dehidrasi Dehidrasi Perbaikan
Waktu paruh efektif Beberapa hari-minggu Beberapa menit Beberapa hari 6-8 jam 12 jam 4-6 jam
Gangguan pada blood typing Biasanya tidak Tidak Tidak Pseudoaglu tinasi Tidak Tidak
Gangguan pada homeostasis Ada kemungkinan (aktivasi faktor) Hanya pengence-ran Hanya pengence-ran Menurunkan fungsi trombosit dan koagulopati Menurunkan fungsi trombosit dan koagulopati Hanya pengenceran
Fungsi ginjal ? Membaik Membaik Mungkin terganggu Tidak ditemukan data literatur Membaik
Overload cardiovaskuler Mungkin Tidak Tidak mungkin Mungkin Mungkin Tidak mungkin
Efek samping yang mungkin Anafilaksis/ inkompatibilitas Edema pulmonal Reaksi kutis, demam, hipotensi sementara Anafilaksis yang perlu premedikasi Anafilaksis atau reaksi anafilaksis Reaksi kulit lokal, hipotensi sementara
Transmisi penyakit Resiko infeksi virus seperti HIV, HBV, HCV Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Waktu penyimpanan 21 hari 3 tahun 3-5 tahun 5 tahun 3 tahun 5 tahun
Suhu penyimpanan 4-6°C Suhu ruangan 2-25°C < 25°C Suhu ruangan Suhu ruangan
Akumulasi pada RES Tidak Tidak Tidak Beberapa minggu Beberapa bulan Tidak
Kelebihan dan Kekurangan Berbagai Sediaan Plasma Substitute
1. Whole blood
Kelebihan
• Kapasitas angkut oksigen
• Kapasitas hemostatik

Kekurangan
• Penyediaan lama
• Waktu penyimpanan pendek
• Reaksi anafilaktik ringan sampai parah
• Alloimunisasi
• Reaksi hemolisis
• Reaksi infeksi
• Viskositas meningkat
• Overload volume
• Hiperkalium, hiperkalsium, asidosis
• Harga mahal
2. Larutan elektrolit
Kelebihan
• Lebih mudah tersedia dan murah
• Komposisi serupa dengan plasma (Ringer Asetat / Ringer Laktat)
• Bisa disimpan pada suhu kamar
• Bebas dari reaksi anafilaktik
• Komplikasi minimal
Kekurangan
• Edema bisa mengurangi ekspansibilitas dinding dada
• Oksigenasi jaringan terganggu karena bertambahnya jarak kapiler dan sel
• Memerlukan volume 4 kali lebih banyak
3. Larutan human albumin
Kelebihan
• Ekspansi volume plasma tanpa ekspansi volume interstitial
• Ekspansi volume lebih besar
• Durasi lebih lama
• Oksigenasi jaringan lebih baik
• Gradien O2 alveolar-arterial lebih sedikit
• Insiden edema paru dan atau edema sistemik lebih rendah

Kekurangan
• Reaksi anafilaksis
• Koagulopati
• Albumin bisa memperberat depresi miokard pada pasien syok
4. Larutan dekstran
Kelebihan
• Efek volume panjang atau lama
• Efek anti trombotik
Kekurangan
• Ekspansi ekstravaskuler dan dehidrasi kompartemen interstitial
• Gangguan hemostasis
• Batasan dosis
• Reaksi anafilaksis fatal
• Gangguan fungsi renal
• Akumulasi pada sistem retikuloendotelial
• Gangguan pada blood grouping dan cross matching
5. HES
Kelebihan
• Efek volume panjang atau lama
• Efek anti trombotik
Kekurangan
• Ekspansi ekstravaskuler dan dehidrasi kompartemen interstitial
• Gangguan hemostasis
• Batasan dosis
• Reaksi anafilaksis fatal
• Akumulasi pada sistem retikuloendotelial

6. Haemaccel
Kelebihan
• Iso-osmotik
• Mempertahankan keseimbangan cairan
• Efek volume optimal
• Perbaikan fungsi renal
• Tidak mengganggu hemostasis
• Tidak mengganggu blood grouping
• Tidak terjadi akumulasi pada RES
• Ekonomis
Kekurangan
• Reaksi anafilaktoid
Kesuksesan Terapi Cairan
Terapi cairan yang berhasil digambarkan dengan peningkatan indeks kardiak, pengangkutan oksigen dan konsumsi oksigen; serta penurunan resistensi vaskuler pulmonal dan resistensi vaskuler sistemik.
II. TERAPI ELEKTROLIT
a. Hiponatremia
1. NATRIUM
Definisi : kadar Na+ serum di bawah normal (145 mEq/L)
Causa
• Terjadi jika kehilangan cairan hipotonik tidak diganti secara adekuat.
• Jika kehilangan cairan tidak melalui ginjal (kehilangan melalui saluran cerna, keringat atau hiperventilasi), osmolalitas urin akan lebih besar daripada serum, dan Na urin akan < 20 mEq/L.
• Osmolalitas urin kurang dari atau sama dengan serum menyiratkan kehilangan melalui ginjal (misalnya pada terapi diuretik, diuresis osmotik, diabetes insipidus, sekrosis tubulus akut, uropati pasca obstruksi, nefropati hiperkalsemik).
• Hipernatremia dapat terjadi dengan hiperalimentasi atau pemberian cairan hipertonik lain.
Tanda dan Gejala
Iritabilitas otot, bingung, ataksia, tremor, kejang dan koma yang sekunder terhadap hipernatremia. Manifestasi tambahan biasa terjadi sekunder terhadap kelainan dasar dan status volume (takikardi dan hipotensi ortostatik dengan deplesi volume; edema bila ada kelebihan cairan).
Tatalaksana hipernatremia
• Hipernatremia dengan deplesi volume harus diatasi dengan pemberian normal saline sampai hemodinamik stabil. Selanjutnya defisit air bisa dikoreksi dengan Dekstrosa 5% atau NaCl hipotonik.
• Hipernatremia dengan kelebihan volume diatasi dengan diuresis, atau jika perlu dengan dialisis. Kemudian Dekstrosa 5% diberikan untuk mengganti defisit air.
• Defisit air tubuh ditaksir sbb:
Defisit = air tubuh (TBW) yang dikehendaki (liter) – air tubuh skrg
Air tubuh yg dikehendaki = (Na serum yg diukur) x (air tubuh skrg/Na serum normal)
Air tubuh sekarang = 0,6 x BB sekarang (kg)
• Separuh dari defisit air yang dihitung harus diberikan dalam 24 jam pertama, dan sisa defisit dikoreksi dalam 1 atau 2 hari untuk menghindari edema serebral.
1. KALIUM
Kalium total tubuh berjumlah kira-kira 50 mEq/kgBB, 98% terdapat di dalam sel. Penurunan kadar serum sebanyak 1 mEq K+ berbanding dengan 10% sampai 20% defisit kalium total tubuh.
1. a. Hipokalemia
Definisi : kadar K+ serum di bawah normal ( 2,4 mEq/L dan tidak ada kelainan EKG, K+ bisa diberikan dengan kecepatan 0 sampai 20 mEq/jam dengan pemberian maksimum 200 mEq per hari.
o Pada anak 0,5-1 mEq/kgBB/dosis dalam 1 jam. Dosis tidak boleh melebihi dosis maksimum dewasa.
1. b. Hiperkalemia
Definisi: kadar K+ serum di atas normal (> 5,5 mEq/L)
Etiologi
• Ekskresi renal tidak adekuat; misalnya pada gagal ginjal akut atau kronik, diuretik hemat kalium, penghambat ACE.
• Beban kalium dari nekrosis sel yang masif yang disebabkan trauma (crush injuries), pembedahan mayor, luka bakar, emboli arteri akut, hemolisis, perdarahan saluran cerna atau rhabdomyolisis. Sumber eksogen meliputi suplementasi kalium dan pengganti garam, transfusi darah dan penisilin dosis tinggi juga harus dipikirkan.
• Perpindahan dari intra ke ekstraseluler; misalnya pada asidosis, digitalisasi, defisiensi insulin atau peningkatan cepat dari osmolalitas darah.
• Insufisiensi adrenal
• Pseudohiperkalemia. Sekunder terhadap hemolisis sampel darah atau pemasangan torniket terlalu lama
• Hipoaldosteron
Gambaran klinis
Efek terpenting adalah perubahan eksitabilitas jantung. EKG memperlihatkan perubahan-perubahan sekuensial seiring dengan peninggian kalium serum. Pada permulaan, terlihat gelombang T runcing (K+ > 6,5 mEq/L). Ini disusul dengan interval PR memanjang, amplitudo gelombang P mengecil, kompleks QRS melebar (K+ = 7 sampai 8 mEq/L). Akhirnya interval QT memanjang dan menjurus ke pola sine-wave. Fibrilasi ventrikel dan asistole cenderung terjadi pada K+ > 10 mEq/L. Temuan-temuan lain meliputi parestesi, kelemahan, arefleksia dan paralisis ascenden.
Tatalaksana hiperkalemia
• Pemantauan EKG kontinyu dianjurkan jika ada kelainan EKG atau jika kalium serum > 7 mEq/L
• Kalsium glukonat dapat diberikan iv sebagai 10 ml larutan 10% selama 10 menit untuk menstabilkan myocard dan sistem konduksi jantung
• Natrium bikarbonat membuat darah menjadi alkali dan menyebabkan kalium berpindah dari ekstra ke intraseluler. Bic nat diberikan sebanyak 40 sampai 150 mEq NaHCO3 iv selama 30 menit atau sebagai bolus iv pada kedaruratan
• Insulin menyebabkan perpindahan kalium dari cairan ekstraseluler ke intraseluler. 5 sampai 10 unit regular insulin sebaiknya diberikan dengan 1 ampul glukosa 50% iv selama 5 menit
• Dialisis mungkin dibutuhkan pada kasus hiperkalemia berat dan refrakter
• Pembatasan kalium diindikasikan pada stadium lanjut gagal ginjal (GFR 50%, biasanya diperlukan transfusi.
Untuk mengganti darah yang hilang dapat digunakan rumus dasar transfusi darah, yaitu:
V = (Hb target – Hb inisial) x 80% x BB
Kadar Hb donor
1. 1. Transfusi sel darah merah
Indikasi transfusi sel darah merah
• Kehilangan darah yang akut
Jika darah hilang karena trauma atau pembedahan, maka baik penggantian sel darah merah maupun volume darah dibutuhkan. Jika lebih dari separuh volume darah hlang, maka darah lengkap harus diberikan; jika kurang dari separuh, maka konsentrat sel darah merah atau plasma expander yang diberikan.
• Transfusi darah prabedah
• Anema defisiensi besi
Penderita defisiensi besi tidak dapat ditransfusikan, kecuali memang dibutuhkan untuk pembedahan segera atau yang gagal berespon terhadap pengobatan pada dosis terapeutik penuh besi per oral.
• Anemia yang berkaitan dengan kelainan menahun
• Gagal ginjal
Anemia berat yang berkaitan dengan gagal ginjal seharusnya diobati dengan transfusi sel darah merah maupun dengan eritropoetin manusia rekombinan.
• Gagal sumsum tulang
Penderita gagal sumsum tulang karena leukimia, pengobatan sitotoksik, atau infiltrasi keganasan akan membutuhkan bukan saja sel darah merah, namun juga komponen darah yang lain.
• Penderita yang tergantung trasnfusi
Penderita sindrom talasemia berat, anemia aplastik, dan anemia sideroblastik membutuhkan transfusi secara teratur setiap empat sampai enam minggu, sehingga mereka mampu menjalani kehidupan yang normal.
• Penderita sel bulan sabit
Beberapa penderita penyakit ini membutuhkan trasnfusi secara teratur, terutama setelah stoke, karena “sindrom dada” berulang yang mengancam jiwa, dan selama kehamilan.
• Penyakit hemolitik neonatus
Penyakit hemolitik neonatus juga dapat menjadi indikasi untuk transfusi pengganti, jika neonatus mengalami hiperbilirubinemia berat atau anemia.
Berbagai komponen sel darah merah
Komponen Kemasan vol sel darah Volume yang diberikan Indikasi utama
Darah lengkap 0,35 – 0,45 510 ml Kehilangan darah masif akut
Darah segar 0,35 – 0,45 510 ml Tidak dapat dibuktikan
Konsentrat sel darah merah 0,55 – 0,75 Sekitar 200 ml Kehilangan darah menahun atau anemia
Darah yang disaring bervariasi bervariasi Reaksi transfusi non-hemolitik dan pencegahan imunisasi HLA sebelum pencangkokan
Sel darah merah yang dicuci bervariasi bervariasi Reaksi transfusi non-hemolitik terhadap protein plasma
Sel darah merah beku, dicairkan & dicuci bervariasi bervariasi, tetapi biasanya <200ml Penderita dengan antibodi langka
Kriteria transfusi dengan RBC konsentrat
• Hb 10 ml/kg pada 1 jam pertama atau 5 ml/kg pada 3 jam pertama
Masalah yang berkaitan dengan transfusi sel darah merah
1. Masalah mendesak
• Beban sirkulasi teradi jika darah ditransfusikan terlalu cepat sehingga redistribusi cairan pengganti cepat terjadi, atau jika terjadi gangguan fungsi jantung. Tekanan vena sentral meningkat, dan pada kasus berat terjadi gagal ventrikel kiri
• Kebocoran kalium ke luar sel darah merah selama penyimpanan. Hiperkalemia ini dieksaserbasikan karena penyimpanan darah terlalu lama pada suhu kamar
• Transfusi masif dapat menyebabkan hipotermia, toksisitas sitrat, beban asam, dan penyusutan trombosit serta faktor koagulasi
• Reaksi hemolitik dapat menyebabkan demam, takikardi, kesulitan tidur, nyeri selangkang, rigor, muntah, diare, nyeri kepala, hipotensi, syok, dan akhirnya gagal ginjal akut serta perdarahan akibat DIC
• Raksi non-hemolitik dapat menyebabkan urtikaria, demam dan reaksi anafilaktik berat, walaupun jarang terjadi
1. Masalah jangka menengah
• Flebitis lokal dapat terjadi jika kanula plastik ditinggalkan pada tempat yang sama terlalu lama. Kadang-kadang terjadi infeksi oleh stafilokokus atau corinebacterium
• Hipertensi dan/atau sindrom kejang kadang-kadang ditemukan pada penderita sel sabit dan b thalasemia mayor yang menerima transfusi teratur
• Infeksi dapat ditularkan melalui transfusi
1. Masalah jangka panjang
Beban besi. Setiap unit darah mengandung 250 mg besi yang tak dapat diekskresikan tubuh. Transfusi teratur yang sering dapat menyebabkan tertimbunnya besi dalam tubuh sehingga terjadi pigmentasi, hambatan pertumbuhan pada orang muda, sirosis hepatik, diabetes, hipoparatiroid, gagal jantung, aritmia, dan akhirnya kematian. Pengobatan dengan khelasi besi harus dipertimbangkan pada penderita ini sebelum terjadi kerusakan organ yang serius.
1. Transfusi Trombosit dan Granulosit
Transfusi trombosit dan granulosit diperlukan bagi penderita trombositopenia yang mengancam jiwa dan netropenia yang disebabkan karena kegagalan sumsum tulang. Keadaan ini mungkin akibat langsung dari penyakit penderita, misalnya leukimia akut, anemia aplastika, atau transplantasi sumsum tulang.
Indikasi transfusi trombosit
• Gagal sumsum tulang yangdisebabkan oleh penyakit atau pengobatan mielotoksik
• Kelainan fungsi trombosit
• Trombositopenia akibat pengenceran
• Pintas kardiopulmoner
• Purpura trombositopenia autoimun
Efek merugikan pada transfusi trombosit
Efek merugikan pada transfusi trombosit adalah timbulnya kerefrakteran trombosit, aloimunisasi, penularan penyakit dan kadang-kadang graft versus host disease.
Indikasi transfusi granulosit
• Neutropenia persisten dan infeksi berat – Jika dihitung neutrofil terus-menerus kurang dari 0,2 x 109/L dan terdapat bukti jelas infeksi bakteri atau jamur yang tidak dapat dikendalikan dengan pengobatan menggunakan antibotik yang tepat dalam 48-72 jam.
• Fungsi neutrofil abnormal dan infeksi persisten
• Sepsis neonatus
Efek merugikan transfusi granulosit
Efek merugikan pada transfusi granulosit adalah timbulnya aloimunisasi, penularan infeksi, infiltrasi paru dan graft versus host disease.

9 Tanggapan to “TERAPI CAIRAN”

  1. I’ve been surfing online more than 2 hours today, yet I never found any interesting article like yours. It’s pretty worth enough for me.
    Personally, if all site owners and bloggers made good content as you did,
    the internet will be a lot more useful than ever before.
    |
    I could not resist commenting. Very well written!
    |
    What is it about this product that people go mad
    for?

  2. mf saiia ambil contoh file’a

  3. Piece of writing writing is also a excitement, if you be familiar
    with afterward you can write or else it is difficult to write.

  4. I blog frequently and I seriously thank you for your information.
    This great article has really peaked my interest. I will book mark your website and keep checking for new details about once per week.
    I subscribed to your Feed as well.

  5. I like the valuable info you provide in your articles.
    I will bookmark your weblog and check again here frequently.
    I am quite sure I will learn a lot of new stuff right here!
    Good luck for the next!

  6. Great article! This is the kind of information that should
    be shared across the internet. Shame on the seek engines for now not positioning this put up upper!
    Come on over and visit my web site . Thanks =)

  7. Awesome things here. I’m very happy to see your post.

    Thanks a lot and I’m having a look ahead to touch you.
    Will you please drop me a mail?

  8. Hello
    I’m thinking about taking prohormones, do you think this is good
    idea for advanced bodybuilder like me? Bodybuilders are satisfied with the results after prohormones
    cycles, just google for – 100% pure muscles without side effects – worth a try?

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

%d blogger menyukai ini: