PENATALAKSANAAN PERIOPERATIF BAYI DAN ANAK DENGAN OBSTRUKSI USUS

ABSTRAK

 

Keberhasilan penatalaksanaan kasus obstruksi usus pada bayi dan anak, tergantung dari pengetahuan dasar dan penentuan diagnosis dini, persiapan praoperasi, tindakan anestesi dan pembedahan serta perawatan pasca operasi. Penatalaksanaan perioperatif yang baik akan meningkatkan keberhasilan penanganan obstruksi usus pada bayi dan anak .

Sangat penting mempertahankan tiga stabilitas yaitu suhu, cairan dan elektrolit serta keseimbangan asam basa sebelum melakukan tindakan operasi. Penatalaksanaan nyeri dan pemberiaan nutrisi perenteral telah berubah secara radikal. Disamping itu penatakasanaan nyeri bermanfaat untuk mempersingkat periode pulih sadar, dan meningkatkan angka keberhasilan pembedahan. Mencegah timbulnya nyeri adalah tindakan pasca bedah yang perlu diperhatikan.

Pemberian nutrisi enteral dini dapat memperkuat anastomosis usus karena komsumsi asam amino dan protein dapat diberikan lebih awal sehingga dapat mengurangi kejadian kebocoran usus.

 

Kata kunci : Perioperatif , obstruksi usus , bayi dan anak

 


 

PENATALAKSANAAN PERIOPERATIF

BAYI DAN ANAK DENGAN OBSTRUKSI USUS

 

PENDAHULUAN

Keberhasilan penatalaksanaan kasus obstruksi usus bayi dan anak tergantung dari pengetahuan dasar dan penentuan diagnosis dini, persiapan praoperasi, tindakan anestesi dan pembedahan serta perawatan pasca operasi. Penatalaksanaan perioperatif yang baik akan meningkatkan keberhasilan penanganan obstruksi usus bayi dan anak .

Tujuan penulisan makalah ini untuk mengingatkan kita kembali, untuk semaksimal mungkin melakukan penatalaksanaan perioperatif pada obstuksi usus untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas pada bayi dan anak.

Beberapa kasus obstruksi yang sering dijumpai pada bayi dan anak adalah :

  1. Obstruksi setinggi gaster misalnya volvulus gaster, stenosis pilorik hipertrofi, atresia pilorik, antral web dan prolap mukosa lambung
  2. Obstruksi setinggi duodenum misalnya atresia duodenum, stenosis duodenum, duodenal web dan pankreas anulare
  3. Obstruksi setinggi yeyunoileal seperti atresia yeyunum/ileum, duplikasi usus, sisa duktus omfalo-mesenterikus, mekonium ileus, intususepsi, sepsis akibat necrotizing enterocolitis
  4. Obstruksi setinggi kolorektal seperti atresia kolon dan rektum, penyakit Hirschsprung, malformasi anorektal, ileus mekonium, sindroma sumbatan mekonium.

 

Akibat Obstruksi Usus.

Obstruksi usus akan menimbulkan kontraksi berlebihan pada usus di proksimal sumbatan, akan menimbulkan kolik sesuai dengan peristaltik. Usus proksimal sumbatan akan mengalami dilatasi dan sedemikian besarnya hingga terjadi penekanan terhadap diafragma, akibatnya akan timbul gangguan pernafasan dan hipoksia jaringan.

 

____________________

Dipresentasikan pada Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IKABI 2005

di Jakarta

Fungsi absorbsi usus akan terganggu, sehingga cairan akan berada di dalam lumen usus dan tidak dapat diabsorbsi. Penderita akan mengalami dehidrasi sesuai dengan derajat kehilangan cairan.

Distensi usus yang bertambah hebat akan menyebabkan terjadinya translokasi kuman ke rongga peritoneum dan sistem sirkulasi yang mengakibatkan sepsis. Disamping itu akibat distensi usus timbul gangguan vaskularisasi yang akhirnya terjadi perforasi.

 

TERMOREGULASI

Hampir 80% kasus bedah anak yang dirujuk, mengalami hipotermia ketika sampai ditempat rujukan. Hipotermia pada bayi yang baru lahir akan bersifat fatal terutama bila disertai kelainan saluran pencernaan.1

Suhu kulit bayi normal adalah 36,5° – 37,5 ° C, hipotermi terjadi bila suhu tubuh turun dibawah 36,5° C (WHO, 1993). Bayi baru lahir dengan suhu tubuh antara 36 – 36,4 ° C berada dalam hipotermia ringan, pada suhu 32 – 35,9 ° C berada dalam hipotermia sedang dan pada suhu < 32 ° C disebut hipotermia berat.1

Bayi yang baru lahir lebih mudah terjadi hipotermia karena :

  1. Jaringan lemak subkutan tipis
  2. Luas permukaan tubuh relatif lebih besar
  3. Cadangan glikogen sedikit dan hepar belum berfungsi sempurna
  4. Tidak ada respon mengigil pada bayi 2

Hipotermia akan mengakibatkan vasokonstriksi perifer, hal ini akan menyebabkan metabolisme anaerob sehingga terjadi asidosis metabolik yang akan memperburuk keadaan bayi. Juga akan terjadi efek sentral dengan terjadinya vasokonstriksi pembuluh pulmonal yang akan menyebabkan hipoksia jaringan.1

Suhu lingkungan (inkubator) ideal untuk bayi baru lahir adalah 32 – 34  C, untuk bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) adalah 34 – 35  C. 1,3 Bayi dapat kehilangan panas dengan mekanisme konveksi, konduksi, evaporasi dan radiasi. Sebaiknya mencegah terjadinya hipotermia , beberapa cara yang dapat dilakukan adalah :Menggunakan inkubator waktu transportasi bayi

  1. Gunakan topi dan selimut untuk mencegah kehilangan panas
  2. Keringkan tubuh bayi untuk mencegah evaporasi
  3. Setelah desinfeksi dengan cairan harus dikeringkan kembali
  4. Bila menggunakan penghangat, peningkatan suhu tidak boleh mendadak

( 0,5 – 1 ° C/jam)

 

CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Tatalaksana cairan dan elektrolit merupakan salah satu hal yang penting pada perawatan bayi dan anak sebelum, selama dan sesudah tindakan bedah. Untuk mencapai keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa diperlukan pengetahuan fisiologi dasar tentang cairan dan elektrolit. Tatalaksana cairan meliputi tiga hal pokok, yaitu terhadap defisit cairan, kebutuhan rumatan (maintenance), dan penggantian akibat kehilangan cairan (replacement).

Kekurangan cairan sebelum pembedahan terjadi akibat proses penyakit primer dan puasa. Kehilangan cairan selama puasa dapat dihitung dari jumlah kebutuhan cairan per jam dikalikan dengan lama puasa. Pemberian cairan rumatan selama tindakan pembedahan ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat penguapan (insensible water loss) sebesar 30-35 % pada keadaan biasa) dan urin. Insensible water loss tergantung pada suhu, kelembaban, maturitas bayi, pola pernapasan, dan luas permukaan tubuh yang terbuka. Penggunaan ventilasi mekanik dan pelembab udara tertutup (humidifier) memperkecil jumlah Insensible water loss. 1,4

Bayi baru lahir mengalami masa transisi dari dalam kandungan ke dunia luar dimana harus mandiri. Komposisi cairan dan elektrolit pada bayi selalu berubah tergantung pada :

  1. Maturitas bayi
  2. Defisit saat preoperasi
  3. Kehilangan saat durante operasi
  4. Respon antidiuretik post operasi
Usia CES CIS Total
Fetus Trisemester I

 

 

94% BB
Fetus 32 minggu 60% 25% 78% BB
Aterm 45% 33% 78% BB
Anak 30% 45% 75% BB
Dewasa 20% 40% 60% B

Air susu ibu (ASI) sedapat mungkin diberikan segera bila tidak ada kontraindikasi, pemberian ASI diberikan secara bertahap yaitu

  1. hari I : 30 cc/kgBB/24jam ditingkatkan secara bertahap hingga mencapai
  2. hari V: 150 cc/kgBB/24jam hingga diberikan 200 cc/kgBB/24 jam 1

Sebagai pendekatan untuk mengetahui kebutuhan cairan rumatan banyak rumus yang kita kenal. Untuk mempermudah menghitung kebutuhan cairan kita mengenal rumus Holiday-Segar yang mudah diingat dan dipahami.3

 

10 kg I 100 ml/kgBB/hari 4 ml/kgBB/jam
10 kg II 1000 + 50 ml/kgBB/hari 40 + 2 ml/kgBB/jam
10 kg III 1500 + 20 ml/kgBB/hari 60 + 1 ml/kgBB/jam

 

Rule 100/50/20 Rule 4/2/1

 

Sebelum pembedahan perlu dilakukan identifikasi masalah dan evaluasi dengan cermat. Gangguan cairan dan elektrolit segera dilakukan koreksi, misalnya hiperkalemia sebagai faktor predisposisi terjadinya aritmia jantung.5

Penderita yang akan dilakukan pembedahan perlu dilakukan pengosongan lambung untuk mencegah aspirasi saat pembedahan. Bayi seharusnya tidak diberi ASI 4 jam dan air putih 2 jam menjelang operasi. Gangguan cairan dan elektrolit menjelang operasi perlu dinilai kembali.1 Defisit cairan (dehidrasi) harus segera dideteksi dan dikoreksi sebelum induksi anestesi, karena bila dikerjakan durante operasi akan lebih sulit dilakukan.

Jenis dan kecepatan cairan ditentukan oleh berat dan tipe gangguan yang terjadi6

Dehidrasi Isotonik ( Na : 135 – 150 mmol/L)

 

Dehidrasi ringan Dehidrasi Sedang Dehidrasi berat
5% EBV 10% EBV 15% atau lebih EBV
6% BB 8% BB 10% BB
Klinis : mukosa kering

Nadi cepat

Klinis : turgor turun Syok
Resusitasi 24 jam

 

Syok 20ml/kgBB/jam

(25% cairan tubuh)

 

Dehidrasi Hipertonik (Na :> 150 mmol/L)

Perlu dipehatikan dengan cermat karena gejala lebih ringan dibanding dengan dehidrasi isotonik walaupun dalam derajat dehidrasi yang sama.

 

Dehidrasi Hipotonik (Na : < 130 mmol/L)

Dehidrasi hipotonik mempunyai gejala yang lebih berat dibanding dehidrasi isotonik pada derajat yang sama.

Kehilangan cairan dapat dibagi menjadi :

  1. Kehilangan cairan yang dapat diukur yaitu kehilangan melalui NGT, muntahan, fistel serta urine
  2. Kehilangan cairan yang tidak dapat diukur secara tepat yang disebut Insensible Water Loss (IWL), IWL terjadi melalui kulit : 70% dan pernafasan : 30%. IWL akan lebih besar pada bayi kecil dan premature, kelainan seperti omfalokel dan gastroskisis.

 

ELEKTROLIT

Gangguan elektrolit harus diketahui secara dini dan dilakukan koreksi. Bila tidak terdiagnosa sebelum operasi akan berakibat fatal karena akan menjadi lebih berat selama pembiusan. Gangguan elektrolit akan mengakibatkan gangguan metabolisme intra sel dan dapat mengakibatkan keadaan yang fatal yaitu kematian tingkat seluler.1,4

 

Hiponatremia ( Na : < 130 mmol/l )

Hiponatremia dapat diakibatkan beberapa keadaan seperti berikut :

  1. Retensi cairan, kehilangan natrium yang berlebihan akibat fungsi tubulus renalis yang belum sempurna.
  2. Asupan cairan dan elektrolit yang tidak adekuat

Terapi disesuaikan dengan penyebabnya, bila diakibatkan sekunder oleh karena retensi cairan maka dilakukan restriksi cairan dengan observasi yag sangat ketat. Bila disebabkan asupan yang tidak adekuat, dilakukan koreksi natrium dengan rumus sebagai berikut :

Koreksi Na = defisit Na X BB X 0,6

 

Hipernatremia ( Na > 150 mmol/L )

Hipernatremia dapat terjadi pada:

  1. Kehilangan air melebihi natrium, misalnya pada bayi dengan berat badan lahir rendah mempunyai IWL yang besar.
  2. Evaporasi yang berlebihan pada perawatan yang menggunakan radiant-heater
  3. Pemberian natrium yang berlebihan. Pemberian natrium tanpa memperhitungkan jumlah cairan akan mengakibatkan hipernatremia.

Hipernatremia dapat diatasi dengan cara retriksi natrium dan evaluasi ulang pemberian cairan dengan ketat.

 

Hipokalemia ( K < 3,0 mmol/L )

Hipokalemia dapat disebabkan karena asupan kalium yang kurang atau kehilangan yang berlebihan baik melalui ginjal atau saluran cerna. Hipokalemia yang disebabkan oleh keadaan alkalosis tanpa disertai perubahan total kalium, tidak memerlukan tambahaan kalium cukup dilakukan koreksi alkalosisnya saja. Pada kekurangan kalium dapat dikoreksi dengan mempergunakan rumus :

 

Koreksi K = defisit K X BB X 0,3

 

Kecepatan pemberian kalium adalah 0,5 mmol/kgBB/hari dengan konsentrasi maksimal intravena 40 mmol/L dan urine out put minimal 1 ml/kgBB/jam

 

Hiperkalemia ( K > 7 mmol/L )

Hiperkalemia sering dijumpai pada neonatus dengan asidosis metabolik, hemolisis pada bayi yang prematur. Pengelolaan hiperkalemia cukup rumit dan memerlukan observasi yang sangat ketat. Pengelolaannya adalah sebagai berikut :

  1. Hentikan pemberian kalium melalui intravena.
  2. Koreksi kelainan penyerta misalnya asidosis.
  3. Berikan natrium bikarbonat 1 – 2 mmol/kg BB dalam waktu lebih dari 10 menit ( pelan-pelan)
  4. Berikan 10% calsium glukonas 0,1 -0,2 ml/kgBB melalui cairan intravena
  5. Jika tindakan di atas belum berhasil dapat diberikan ion exchange resin yaitu: sodium polystyrene sulfonat per rektal (kayexalate®) dengan dosis 0,5–1 gr/kgBB
  6. Penggunaan insulin infus glukosa untuk membantu uptake kalium oleh sel, dengan dosis glukosa 0,5 gr/kg BB selama 1 – 2 jam dengan 0,2 unit insulin. Metode di atas perlu pengawasan yang ketat dan kerjasama dengan Dokter Spesialis Anak.

 

Hipertermi Maligna

Hipertermi dapat terjadi akibat obat-obat anestesi, dimana kelainan ini merupakan suatu keadaan hipermetabolik dari otot rangka ( otot rangka tubuh anak 40 % total berat badan ) yang menyebabkan peningkatan konsumsi oksigen, penumpukan asam laktat dan produksi panas.7 Yang dapat menyebabkan hipertermi maligna :

1. Obat anestesi : Halothan, succinylcholine, isoflurane, sevoflurane

2. Non anestesi : Kecemasan, stress dan kelelahan

Gejala klinik :

1. Kardiovaskuler : takikardia, hemodinamik tidak stabil

2. Respirasi : hipoksia, hiperkapnea dan edema paru

3. Saraf otot : spasme otot masseter, kekakuan otot rangka

4. Suhu tubuh : hiperpireksi

5. Kulit : Kemerahan dan diaforesis

6. Kegagalan organ: Saraf pusat, ginjal dan hemopoitik

Penatalaksanaan 7

  1. Resusitasi
  2. Hiperventilasi dengan oksigen 100 % menggunakan masker ventilasi
      1. karena biasanya terjadi trismus
  3. Bila terjadi durante operasi maka pembedahan segera diakhiri
  4. Pemberian Dantrolene sodium i.v
  5. Analisa gas darah dan elektrolit
  6. Pendinginan dengan:
    1. Infus larutan fiologis (NaCl 0,9 %) dingin
    2. Pendinginan permukaan kulit dengan es dan alkohol
    3. Irigasi lambung, rektum, peritoneum dan rongga dada dengan larutan fisiologis dingin
  7. Pertahankan produksi urine 2 cc/kg/jam
  8. Rawat diruang intensif (NICU/PICU)

 

GANGGUAN KESEIMBANGAN ASAM BASA

 

Gangguan keseimbangan asam-basa perioperatif dapat terjadi akibat penyakit primer maupun didapat. Asidosis dan alkalosis respiratorik adalah gangguan keseimbangan asam-basa yang sering dijumpai. Hal ini disebabkan karena penggunaan ventilasi mekanik yang tidak dipantau secara seksama, pembiusan, pemulihan tidak sempurna dari obat pelumpuh otot. 1,3,5

Koreksi terhadap gangguan keseimbangan asam basa dilakukan bila tubuh sudah tidak mampu lagi melakukan kompensasi untuk melakukan koreksi terhadap kelainan di atas. Koreksi dilakukan dengan rumus :

 

Koreksi asam basa = BE X BB X 1/3

 

Defisit diberikan setengahnya dulu dengan observasi yang sangat ketat.

 

PERAWATAN PASCA OPERASI

Setelah tindakan operasi mayor perlu dilakukan pengaturan homeostasis, terapi nyeri, pencegahan dan deteksi dini kemungkinan komplikasi akibat operasi. 4

 

Cairan

Pada pasca pembedahan dibutuhkan tambahan cairan dan natrium, disamping cairan rumatan untuk mempertahankan homeostasis akibat pergeseran cairan ke ruang ketiga yang keluar dari intravaskuler. Jumlah cairan yang bergeser ini tidak dapat diperhitungkan besar volumenya. Salah satu pendekatan yang dilakukan adalah dengan meningkatkan kecepatan infus 1,5 – 2 kali cairan rumatan dalam 24 jam pasca bedah, dan dapat disesuaikan dengan besar kecilnya operasi. 8

Filston et al 1996 menggunakan skema kwadran untuk memperkirakan pergeseran cairan internal pasca laparotomi. Tiap kwadran abdomen yang terlibat dengan penyakit obstruktif atau inflamasi ditambah ¼ kali cairan rumatan dan diberikan cairan rumatan. Satu hal yang lebih penting adalan observasi ketat keadaan klinis dan respon penderita setelah terapi cairan. 8

Pemberian nutrisi enteral pada penderita pasca anastomosis usus, masih merupakan perdebatan oleh banyak ahli bedah. Dahulu pemberian nutrisi enteral pasca anastomosis usus diberikan setelah diperkirakan anastomosis sudah menjadi kuat dan aman untuk dilalui makanan. Namun sekarang nutrisi enteral diberikan lebih dini tanpa memperhatikan peristaltik usus. 8,12 Dengan pertimbangan bahwa pada penderita anastomosis usus, sekresi cairan usus telah diproduksi dan telah melalui anastomosis usus. Maka penulis mencoba melakukan nutrisi enteral secara dini tanpa takut akan komplikasi kebocoran usus, dengan formula seperti dibawah ini :

 

Waktu Jenis Nutrisi enteral
- Sadar penuh dari anastesi

- Tiap 2 jam

- 3 jam

- 3 jam

- 3 jam

- 3 jam

- 3 jam

- selanjutnya

- 10 ml cairan jernih

- 10 ml cairan jernih , sampai tercapai 30 ml

- 30 ml ½ Streng formula

- 45 ml ½ Streng formula

- 60 ml ½ Streng formula

- 60 ml Full Streng formula

- 75 ml Full Streng formula

- ad libitum Full streng formula/ air susu ibu /

diet cair sesuai umur anak

 

Pemberian nutrisi enteral dini tidak dijumpai komplikasi seperti : kebocoran usus, aspirasi pneumonia karena kembung. Bahkan nutrisi enteral dini memperkuat anastomosis usus karena komsumsi asam amino dan protein dapat diberikan lebih awal8

 

Penatalaksanaan nyeri

 

Penatalaksanaan nyeri pasca operasi pada bayi dan anak telah berubah secara radikal. Tujuan dari penatakasanaan nyeri bermanfaat untuk mengurangi periode pulih sadar, dan meningkatkan angka keberhasilan pembedahan. Mencegah timbulnya nyeri adalah tindakan pasca bedah yang penting. Penggunaan ketorolac menggantikan opioid mempunyai manfaat yang sangat besar, karena ada beberapa keuntungan yaitu Ketorolac tidak mendepresi SSP, tidak pengaruhi pusat napas, berefek antinosiseptif di neuron perifer maupun di spinal dan supraspinal. Efek analgetik Ketorolac setara dengan morfin, lebih kuat dari kodein atau petidin. Lama pemberian yang direkomendasikan tidak melebihi 7 hari.9,10,11

Dosis dan waktu pemberian ketorolac

Intravenous/intramuscular Dosis
Initial dosage 0.5 mg/kg
Subsequent dosage
  1. mg/kg q6h (or, by IV infusion

0.17 mg/kg/h)

Maximum daily dosage 90 mg
Maximum duration 2 days
Oral

 

Oral dosage 0.25 mg/kg q6h
Maximum daily dosage 1 mg/kg
Maximum duration 7 days

 

Pemberian

 

Pada obstruksi usus telah terjadi translokasi kuman atau perforasi, sehingga kasus obstruksi usus digolongkan sebagai luka operasi terkontaminasi. Infeksi disebabkan flora usus yaitu kuman gram positif, gram negatif dan anaerob. Cloud, 1993 merekomendasikan pemberian tripel antibiotik yang terdiri dari ampisilin ,gentamisin dan clindamisin. Dimana ampisilin ditujukan untuk bakteri gram positif aerob, gentamisin untuk bakteri gram negatif aerob, sedangkan clindamisin ditujukan untuk bakteri anaerob. Metronidasol dapat dipakai untuk menggantikan clindamisin. Efektivitas pemberian antibiotik ditandai dengan hilangnya demam dan perbaikkan kondisi penderita8

 

 

KEPUSTAKAAN

 

 

  1. Damanik SM, Sarwono E; Cara rujukan kasus darurat bedah saluran cerna pada neonatus dalam Pertemuan bedah anak 1996, Surabaya
  2. Taylor R: The general management of surgical neonate dalam Surgery of the newborn 1994, Churchil Livingstone editor, hal 15 – 22.
  3. Rowe MI : The newborn as a surgical patient dalam O’ Neill editor. Pediatric Surgery ed 3. 1998. hlm 48-49. St Louis : Mosby.
  4. Deliana E: Pengelolahan cairan pra dan pasca bedah pada neonatus dan anak dalam Basic Science in Pediatric Surgery 2003, Semarang.
  5. Abdul Latief: Tatalaksana cairan, elektrolit, dan asam basa perioperatif dalam Manajemen komprehensif pembedahan pada bayi dan anak, pada Pertemuan Ilmiah Terpadu Bedah Anak Indonesia. 2005. Jakarta
  6. Tuggle DW : Fluid and electrolyte management dalam Zieger MM editor Operative pediatric surgery. 2003. hlm 55-56. New York : Mac Graw Hill.
  7. Bell C :: Malignant hyperthermia dalam The anesthesia handbook. 2000. hlm 485-493. St Louis : Mosby.
  8. Surasak S : Early enteral feeding after closure of colostomy in pediatric patients. J Pediatric Surgery. 2003 : 1416-1519.
  9. Bartle EJ : Post operative monitoring of unstable patients dalam Norton editor Surgical decision making ed.3. 1993. hlm 8-9. Philadelphia : WB Saunders Co
  10. Redjeki IS: Ketorolac for postoperative pain management in Paediatric patient dalam Manajemen komprehensif pembedahan pada bayi dan anak, pada Pertemuan Ilmiah Terpadu Bedah Anak Indonesia. 2005. Jakarta
  11. Pellegrini CA : Post operative complication dalam Lawrence WW editor. Current surgical diagnosis and treatment ed 9. 1995 . hlm. 40 . London : Appleton & Lange.
  12. Win Shwe. 2002. The Benefit of bowel rest for healing processed. Melalui http://www.thai-otsuka.co.th/pxnews/0102nl.html.
About these ads

2 Tanggapan to “PENATALAKSANAAN PERIOPERATIF BAYI DAN ANAK DENGAN OBSTRUKSI USUS”

  1. mohon maaf buat gambaran tabel yg kurang jls…
    bagi teman2 yg ingin mengcopy bahan ini silahkan posting dan tinggalkan alamat email insya’allah saya akan kirim via email data lengkapNa…

  2. wuihhh keren uy,ditambah lagi tu materinya,smanget ya,,tapi tetep jangan lupa cari cewe hehe

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: